Inspection académique 
de l'Aisne

Circonscription : __________________________________________________________________________

DEMANDE D'AUTORISATION D'ABSENCE
à transmettre par la voie hiérarchique	

Nom : ______________________ Epouse : ______________________________________

Prénom : __________________________

Lieu d'exercice : 
__________________________________________________________________________ 

Motif de la demande : (joindre un courrier à l'Inspecteur d'Académie sous couvert de l'Inspecteur de l'Education Nationale si nécessaire)
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Durée (dates et heures à préciser)

•	½ journée : __________________________________________________________
  
    journée : ____________________________________________________________

Joindre toute pièce justificative nécessaire
Date _____________
                                       
  Signature

Ecole	Circonscription	

Directeur(trice) : (cachet et signature)

Organisation prévue pour l'accueil des élèves : 	Avis de l'IEN : (cachet et signature)

•	Favorable
•	Défavorable (avis motivé)

•	Régularisation	
Transmis à l'IEN le : 	Transmis à l'IA le :	

 
Inspection Académique :	
Demande reçue le : 

Justificatif transmis le : 	

Inspection académique de l'Aisne - Année scolaire 2011 - 2012